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実地指導 監査対策

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介護行政指導(集団指導、実地指導)の概要

指導の対象

行政による指導の対象は、以下の介護サービス事業者です。
1. 指定介護老人福祉施設開設者
・介護老人保健施設開設者
・平成18年旧介護保険法第48条第1項第3号の指定介護療養型医療施設開設者
・介護医療院開設者
2. 指定居宅サービス事業者
3. 指定居宅介護支援事業者
4. 指定介護予防サービス事業者
5. 指定介護機関

指導の目的、方針

行政による介護サービス事業者への指導は、介護給付の対象サービスの内容や介護報酬の請求、また、設備や運営に関する基準について、法令、通達への適合状況などを明らかにし、利用者の自立支援や尊厳の保持を念頭において、介護サービス事業者への支援を基本に、施設の適正な運営、介護給付の対象サービスの質の確保や保険給付の適正化を図ることを目的として実施されるものです。
以上の目的に基づき、介護の指導では、介護給付の対象サービスの取扱いや介護報酬の請求などに関する事項について周知徹底するとともに、指導検査基準に照らし改善の必要があると認められる事項について、適切な助言や指導を行うことが方針とされています。

指導の種類

1. 集団指導
指導の対象となる介護サービス事業者を、必要な指導の内容に応じ、一定の場所に集めて講習などの方式により実施されます。
2. 実地指導
指導の対象となる介護サービス事業者等の事業所において実地に実施されます。
(1)一般指導
単独で実地指導が実施されます。
(2)合同指導
厚生労働省と合同で実地指導が実施されます。

指導対象の選定基準

指導は全ての介護サービス事業者の中から、重点的かつ効率的な指導を行う観点から、毎年度作成する実施計画において、事業種別毎の状況に応じて選定されます。
1. 集団指導の対象の選定基準
集団指導の対象は、施設の運営、介護給付対象サービスの取扱い、介護報酬請求の内容、制度改正の内容及び過去の指導事例等に基づく指導内容などに応じて選定されます。
2. 実地指導の対象の選定基準
(1)一般指導
ア 一般指導の対象は、毎年度、国の示す指導重点事項等に基づき選定されます。
イ 業務管理体制の整備に関して必要があると認められる介護サービス事業者等が選定されます。
ウ その他、特に一般指導を要すると認められる介護サービス事業者等が選定されます。
(2)合同指導
合同指導の対象は、一般指導の対象とした介護サービス事業者の中から選定されます。

指導の実施態様

集団指導の実施態様

1. 指導通知
指導対象となる介護サービス事業者が決定されたときは、あらかじめ集団指導の実施日時、場所、出席者、指導内容などが文書で当該介護サービス事業者に通知されます。
2. 指導方法
集団指導は、施設の運営、介護給付対象サービスの取扱い、介護報酬請求の内容、制度改正内容及び過去の指導事例等について講習などの方式で行われます。集団指導に欠席した介護サービス事業者には、当日使用した書類が送付されるなどの情報提供がなされる場合があります。

実地指導の実施態様

1. 指導通知
指導対象となる介護サービス事業者が決定されたときは、あらかじめ実地指導の根拠規定及び目的、実地指導の実施日時、場所、指導担当者、出席者、準備すべき書類などが文書で当該介護サービス事業者に通知されます。ただし、検査開始時に文書が交付されることもあります。 なお、指導の実施に当たって、介護サービス事業者は指導に必要となる書類(調査書) などの提出を求められることがあります。
2. 指導方法
実地指導は、指導検査基準及び介護保険施設等実地指導マニュアル(平成22年3月31日付老指発0331第1号厚生労働省老健局総務課介護保険指導室長通知)等に基づき、関係者から関係書類等を基に説明を求める面談方式で行われます。業務管理体制の整備・運用状況の確認等にあたっては、「介護サービス事業者に係る業務管理体制の監督について」(平成21年3月30日老発第0330077号厚生労働省老健局長通知)を踏まえ実施されます。なお、実施方法については、業務管理体制の整備・運用状況を適切に確認できる方法で、実地検査に限らず書面検査により実施されることもあります。
3. 指導結果の通知等
実地指導の結果については、改善を要すると認められた事項及び介護報酬について過誤による調整を要すると認められた事項を含め、後日文書によって通知がなされます。
4. 改善状況報告書の提出
当該介護サービス事業者等に対して文書で改善が指摘される場合は、改善期日を記載した指導結果通知書が送付され、改善状況報告書の提出を求められることがあります。なお、改善状況報告書の提出期限については、指導結果通知書発送日から30日以内であるなどします。
5. 指導体制
実地指導は、2名以上の指導班で実施されることが通例です。

監査への移行

実地指導中に以下に該当する状況が確認された場合は、実地指導が中止され、監査に移行することがあります。
なお、介護サービス事業者への監査については、介護事業所への監査のコラムをご覧ください。
1. 著しい運営基準違反が確認され、利用者及び入所者等の生命又は身体の安全に危害を及ぼすおそれがあると判断された場合。
2. 報酬請求に誤りが確認され、その内容が著しく不正な請求と認められる場合。

介護事業所への実地指導の対応法

実地指導それ自体は、あくまで指導であり、介護事業所に直接の不利益を課すものではありません。しかし、指導での対応などにより、監査、そして介護関係の許可の取消しなどの行政処分に繋がり得ることから、実地指導に対しては、適切に対応する必要があります。すなわち、実地指導への対応の失敗は、その介護事業所の経営を揺るがし得ることから、実地指導には、十分な対策、準備が求められるというべきです。
実地指導への対策のポイントは、ありきたりですが、実地指導の仕組みを理解し、専門家に相談しつつ、事前準備をきちんと行う、ということです。
また、手前味噌ですが、実地指導の当日に弁護士を同席させることも、担当者の質問が慎重になるなど、良い効果が期待できると考えています。
監査になってしまうと、従業員の士気にも大きな影響が及びますので、監査になることのないよう、軽く考えることなく、できる限りの対応を行い、実地指導に臨まれることをお勧めします。

監査手続きの概要

監査の対象

行政による監査の対象は、以下の介護サービス事業者です。
1. 指定介護老人福祉施設開設者
・介護老人保健施設開設者
・平成18年旧介護保険法第48条第1項第3号の指定介護療養型医療施設開設者
・介護医療院開設者
2. 指定居宅サービス事業者
3. 指定介護予防サービス事業者
4. 指定介護機関

監査の目的、方針

行政による介護サービス事業者への監査は、介護給付の対象サービスの内容、介護報酬の請求、運営や業務管理体制の整備について、法に定める勧告、命令、指定等の取消しや期間を定めたその効力の停止に該当する場合、業務管理体制に関して法令に定める勧告、命令に該当する場合、介護報酬の請求について不正・著しい不当が疑われる場合において、事実関係を的確に把握し、公正適切な措置を採ることを主眼に、介護給付等対象サービスの質の確保、保険給付の適正化、運営や業務管理体制の適正な整備・運用を図ることを目的として実施されるものです。
以上の目的に基づき、介護の監査は、介護給付の対象サービスの内容、介護報酬の請求、運営等や業務管理体制の整備について不正又は著しい不当が疑われる場合などにおいて、事実関係を的確に把握し、公正かつ適正な措置を行うことが方針とされています。

監査対象の選定基準

監査は、下記に示す情報に基づき、指定基準違反等の確認について必要があると認められる場合に実施されます。
1. 要確認情報
(1)通報・苦情・相談等に基づく情報
(2)東京都国民健康保険団体連合会、地域包括支援センター等へ寄せられる苦情
(3)連合会・保険者からの通報情報
(4)介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す事業者
(5)法第115条の35第4項の規定に該当する報告の拒否等に関する情報
2. 実地指導において確認した情報
法第23条及び第24条により指導を行った区市町村又は都が介護サービス事業者等について確認した指定基準違反等
3. 業務管理体制の不適正な整備・運用状況

監査の実施態様

1. 監査手続き
監査実施通知を交付した上で、介護サービス事業者等に対し、報告若しくは帳簿書類の提出若しくは提示を命じ、出頭を求め、又は当該職員に関係者に対して質問させ、若しくは当該介護サービス事業者の事業所、事務所その他介護サービスに事業に関係のある場所に立ち入り、その設備若しくは帳簿書類その他の物件の検査を行います。
2. 監査での確認事項
業務管理体制の整備・運用状況の確認等は、「介護サービス事業者に係る業務管理体制の監督について」(平成21年3月30日老発第0330077号厚生労働省老健局長通知)に基づき実施されます。
3. 監査体制
(1)監査の実施に当たっては、原則として、実地指導の指導班を中心に職員2名以上の監査班が対応します。
(2)問題の性質等に応じて、職員3名以上の特別班が対応します。
4. 監査結果の通知
原則として、監査の結果、法に定める勧告には至らないが改善を要すると認められた事項は、後日文書によってその旨の通知がなされます。文書で通知された事項については、その改善状況について、文書により報告が求められます。

監査後の行政上の措置

指定基準違反等が認められた場合には、「勧告、命令等」、「指定の取消し等」、「業務運営の勧告、命令等」及び「許可の取消し等」の規定に基づき、行政上の措置がなされます。
1. 勧告
介護サービス事業者等に指定基準違反の事実が確認された場合、当該介護サービス事業者等が、期限を定めて、文書により基準を遵守すべきことを勧告される措置です。これに従わなかったときは、その旨が公表されることがあります。勧告を受けた場合において当該介護サービス事業者等は、期限内に文書により報告を行うことが求められます。
2. 命令
介護サービス事業者等が正当な理由がなくその勧告に係る措置をとらなかったときは、当該介護サービス事業者等が、期限を定めて、その勧告に係る措置をとるべきことを命令される措置です。なお、命令をした場合には、その旨が公示されます。命令を受けた場合において、当該介護サービス事業者等は、期限内に文書により報告を行うことが求められます。
3. 指定の取消し等
指定基準違反等の内容が一定の場合、当該介護サービス事業者等に係る指定・許可を取り消し、又は期間を定めてその指定・許可の全部若しくは一部の効力の停止がなされる措置です。
監査の結果、当該介護サービス事業者等が命令若しくは指定の取消し等の処分に該当すると認められる場合は、監査後、当該介護サービス事業者等に対して、行政手続法第13条第1項各号の規定に基づき聴聞又は弁明の機会の付与がなされます。ただし、同条第2項各号のいずれかに該当するときは、これらの規定は適用されません。

監査後の経済上の措置

介護サービス事業者等に対して勧告、命令又は指定の取消し等がなされた場合に、保険給付の全部又は一部について当該保険給付に関係する保険者に対し、不正利得の徴収等(徴収金)として徴収を行うよう指導されることがあります。
命令又は指定の取消し等がなされた場合には、当該介護サービス事業者等に対し、原則として、返還額に100分の40を乗じて得た額を徴収することに応じるよう指導されます。

介護事業所への監査の対応法

監査は、実地指導などの結果、不正が疑われていることが前提になされるもので、指定の取消しなどが控えており、監査の結果次第で、介護事業所は倒産することになります。
監査に至らないようにすることが重要ですが、監査に至ってしまった場合は、行政処分がなされないよう、適切に対応する必要があります。監査対策のポイントは、当然のことですが、監査の仕組みを理解し、専門家に相談しつつ進めるということです。また、手前味噌ですが、監査に弁護士を同席させることも、担当者の質問が慎重になるなど、良い効果が期待できると考えています。
監査になってしまった場合は、甘く考えないで下さい。
専門家のアドバイスを受けつつ慎重に臨まれることをお勧めします。

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